The human organism also needs energy substances in order to maintain its vitality, develop, grow and renew its cells that have lost their vitality. These substances that we take from outside are called nutrients. Nutrients consisting of proteins, fats, carbohydrates, trace elements, various minerals, vitamins and water are taken through the Digestive System (Systema Digestorium), digested and passed into the blood.
Ingestion of nutrients by mouth is called Alimentatio (Ingestio – eating). Nutrients taken into the digestive tract with ingestio (eating) are subjected to mechanical and chemical applications and are made to be absorbable. This process, in which large-molecule nutrients are broken down into smaller molecules, is called Digestio. Nutrients that are broken down into small molecules (eg proteins – amino acids, carbohydrates – monosaccharides, etc.) as a result of the digestion process are absorbed by the intestinal cells in the wall of the small intestine and transferred into the blood and lymph. Water, minerals and some vitamins pass into the blood through the large intestines. The transfer of nutrients into the blood and lymph is called Absorptio (or Resorptio) – Absorption. The process of throwing out the substances that cannot be digested or absorbed even though they enter the digestive canal, through the anus, is called Defecatio (Defecation).
The digestive system is examined by dividing it into 2 basic parts.
1. DIGITAL CHANNEL – CANALIS ALIMENTARIUS: It is an 8-10 m long pipe extending from the mouth to the Anus. This canal, which has a common wall structure, has subsections called the mouth, pharynx, esophagus, stomach, small intestines, large intestines and anus.
2. ADDITIONAL ORGANS: These are the organs connected to the digestive tract with special excretory channels (Saliva glands, Liver and Pancreas).
DIGESTIVE CHANNEL ORGANS
The organs covered in the digestive tract are hollow organs (Organa cavitosa, Organa lumenalia) and have a common wall structure. The digestive canal wall consists of the following layers, in order (from the inside to the outside).
1. Tunica mucosa (Mucous membrane)
2. Tunica submucosa (Submucose layer)
3. Tunica muscularis (Muscle layer)
4.. Tunica serosa, Tunica adventitia (Serous or connective tissue layer)
Mucous membrane: This layer facing the internal cavity (lumen) of the organ; It is an epithelial layer that performs the functions of protection, secretion and absorption. The mucous membrane acquires special structures in different parts of the digestive tract.
Submucous layer: It is the loose connective tissue layer that also contains elastic fibers. It contains blood vessels, nerves, lymphatic vessels and lymphoid tissue elements. Autonomic nerves in the submucous layer are organized into the Plexus submucosus (Meissner’s Plexus).
Muscular layer: It is a two-layer smooth muscle layer on the wall of the other hollow organs with lines in the mouth, pharynx, upper esophagus and anus. The outer fibers of the muscular layer are longitudinal, and the inner fibers are circular. Between the longitudinal and circular muscle fiber layers is the Plexus myentericus (Auerbach’s Plexus). The plexus myentericus provides innervation of adjacent muscle fibers and blood vessels.
A peristaltic movement arises as a result of contraction of muscle fibers in the muscular layer. Peristaltic movement ensures the mixing of the canal contents as well as the progression of movement from the cranial to the caudal.
Serosa layer: It is the outermost layer of hollow organs. The serous layer, which is made of visceral peritoneum in the parts of the digestive tract organs in the abdominal and pelvic cavities, is called tunica adventitia because it is not serous in the digestive tract organs located in the head, neck, chest and perineal parts. Tunica adventitia consists of a loose fibrous connective tissue layer.
Digestive tract organs consist of oral cavity (Cavum oris), pharynx (Pharynx), esophagus (Osephagus), stomach (Gaster), small intestines (Intestinum tenue) and large intestines (Intestinum crassum).
If we examine them in order;
1. ORAL CAVITY – CAVUM ORIS
The oral cavity (Cavum oris) is the initial part of the digestive tract and is examined by dividing it into two sub-sections (Vestibulum oris and cavum oris propria).
1.Vestibulum oris (cavum buccalis – buccal cavity): It is a narrow gap in the shape of a horseshoe, the opening of which is bounded externally by the lips (Labium superius et inferius) and cheeks (Buccae), internally by the teeth and gums. This space is opened to the external environment by the Rima oris, a horizontal slit between the lower and upper lips. The lips are soft formations made of muscle and membrane surrounding the cleft of the mouth (Rima oris). Its blood supply, lymphatic vessels and sensory nerves are quite dense. The free edges of the lips vary in thickness and size from person to person and are red-pink in color. This color emerges from the capillary networks under the thin, light-permeable epidermis. Sweat and sebaceous glands and hair follicles are absent here.
They form the lateral parts of the outer walls of the vestibulum oris (cheeks). Under the skin of the cheeks, which are covered with skin on the outside, there is the anterior edge of M. Masseter, the fat mass (Corpus adiposum buccae) of M. buccinatorius and Bichat. This fat mass is large in children and obese, and small in lean individuals and the elderly. The inner surface of the cheeks is covered by a stratified squamous, non-keratinized epithelium. Contains Glandulae buccales. The excretory duct of Glandula parotis, which is a large salivary gland, pierces M. buccinatorius and opens into the buccal mucosa.
2.Cavum oris propria (Main oral cavity): The main oral cavity (or just the oral cavity) is the digestive tract section located behind the Vestibulum oris, and the dental arches, teeth and their related gums (Gingiva) ) below the floor of the mouth, above the palate is bordered posteriorly by the pharyngeal passage (Isthmus faucium). The oral cavity contains the tongue, teeth and gums.
1. LANGUAGE – LINGUA – GLOSSA
Tongue (lingua): It is a very mobile – mobile organ located on the floor of the mouth, which completely fills the main oral cavity at rest, made of striated muscles covered with mucous membrane. The tongue is responsible for swallowing, speaking, chewing, mouth cleaning and tasting functions.
Anatomically, Tongue has three parts as body (Corpus linguae), root (Radix linguae) and tip (Apex linguae).
Although the Apex and Corpus of the tongue are freely mobile, the root of the tongue is attached to the Os hyoideum and Mandible.
The upper surface of the tongue facing the palate and pharynx is called the back of the tongue (Dorsum linguae).
The ridge of the tongue is divided into anterior (oral) and posterior (laryngeal) parts by an A-shaped groove called sulcus terminalis.
There are 3-4 types of Papillae in the anterior mucosa. Taste buds are found in Papillae fungiformes, Papillae foliatae and Papillae vallatae. Papillae filiformes (papillae conicae) also do not have taste buds.
The posterior (pharyngeal) part belongs to the root of the tongue and contains a collection of lymph nodes called Tonsilla lingualis.
Intrinsic tongue muscles (main tongue muscles) are embedded in the connective tissue under the tongue mucosa.
These muscles, which move in Longitudinal, Transversal and Vertical directions, change the shape of the tongue.
Apart from these, there are extrinsic tongue muscles that connect the tongue to neighboring structures. Extrinsic tongue muscles called M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus and M. palatoglossus change the position of the tongue.
M. genioglossus, which is well developed only in humans. It is also called the safety muscle of the tongue, as it prevents the tongue from escaping backwards, which pulls the tongue forward and down. All tongue muscles except M. palatoglossus N. hypoglossus cranial XII. It is innervated by double cranial nerves.
2. TEETH – DENTES
Teeth that provide mechanical breakdown of ingested nutrients (Dentes, Odontos) Maxilla and Mandible’s Proc. They are hard, sharp formations located in the tooth cavities (Alveoli dentales) in their alveolaris. A tooth has three anatomical parts: Corona, Collum and Radix. Corona (crown) is the part of the tooth that is outside the tooth cavity and covered with an enamel layer. Radix (root) is the Cementum-coated part of the tooth that enters the tooth cavity. The narrow tooth section between the Radix and Corona is called the Collum (neck). The space inside the tooth is called Cavum dentis (Pulparis). Pulp dentis, which contains vessels, nerves and loose connective tissue, is located here. The teeth, which are arranged in the tooth cavities (Alveoli dentales) in the lower and upper jaws, form the upper and lower dental arches (Arcus dentalis superior et inferior). In these arches, there are 4 types of teeth (Child teeth 3 types) starting from the midline and lined up from side to side.
1.Incisors (Dentes incivi)
2.Canine teeth (Dentes canini)
3.Premolars (Dentes premolares)
4.Molars (Dentes molares)
Two types of teeth are defined according to their presence in different periods of life: primary teeth and permanent teeth.
Deciduous teeth (Dentes decidui): Deciduous teeth, the first 6-8 months, the last 6th-12th eruption towards the age of 2. These are teeth that fall out and are replaced by permanent teeth. There are a total of 20 milk teeth, 10 of which are in each dental arch.
Permanent teeth (Dentes permanentes): Permanent teeth, which start to replace primary teeth from the age of 6, function throughout life. In principle, an 18-year-old person has 16 permanent teeth in a dental arch. However, as the eruption of the 5th molar tooth (Dens serotinus – wisdom tooth) can last until the age of 30, this number may change.
Permanent teeth eruption times:
Dens molares I 6 years
Dens incivus mediales 7 years
Dens incivisus laterales 8 years
Dens premolares I 9 years
Dens premolaries II 10 years
Dens caninus 11 years
Dens molares II 12 years
Dens molares III 17-30 years
GUMS – GINGIVAE
Lower and upper The alveolar protrusions of the jaw are surrounded by a special mucous membrane called the gingiva. The gingiva is part of the mucous membrane of the mouth and is made of slightly non-keratinized stratified squamous epithelium that covers it with a vascular tissue. The gingiva is also attached to the lower part of the Corona’s of the teeth and the Collum parts. Gums are thicker than the oral mucosa and do not contain glands.
3.DAMAK – PALATINUM
The palate (Palatum), which forms the roof of the mouth, has two parts as hard and soft palate.
1.HARD PALAT – PALATUM DURUM
The hard palate is the part that makes the 2/3 anterior part of the roof of the mouth, Proc.palatinus of Maxilla and Lamina horisontalis of Os palatinium. , is created by. The surface of the hard palate facing the oral cavity is covered by the periosteum and oral mucosa. Glandulae palatinae are found in the hard palate mucosa.
2.SOFT PALE – PALATUM MOLLE – VELUM PALATINUM
The soft palate is in the form of a soft and moving curtain that extends from the posterior edge of the hard palate backwards and downwards. For this reason, the term Velum palatinum is also used for the soft palate.
The tongue-shaped projection extending down from the middle of the free posterior lower edge of the soft palate is called the Uvula (small tongue). The uvula prevents the contents from escaping into the nasal cavity during swallowing. Right and left two mucous fold arches (Arcus) extend from both sides of the uvula. Of these, the anterior arch is called Arcus palatoglossus, and the posterior arch is called Arcus palatopharyngeus. Within these folds are the muscles of the same name. Between the anterior and posterior arches on both sides is a Triangular cul-de-sac where the palatine Tonsilla is located. The passage between the tongue root and the right – left arches is called the Isthmus faucium (pharyngeal passage). Foods in the oral cavity pass into the pharynx through the Isthmus faucium (Oropharynx).
2. YUTAK – PHARYNX
The pharynx, which connects with the oral cavity and esophagus on the one hand, and the nasal cavity and larynx on the other hand, is a common part of the digestive and respiratory systems. It extends from the skull base to the level of the 6th cervical vertebra. The part of the pharynx, which is roughly funnel-shaped, attached to the skull base is wide, but narrows downwards and continues with the esophagus (Osephagus) at the lower edge of C-6. The internal cavity of the pharynx, which has a fibromuscular wall structure, is called Cavum pharyngis. The holes in the anterior wall of the pharynx provide the connection of the cavity with the nasal, oral and laryngeal cavities. The holes that connect with the nasal cavities are called Choanae (Nasopharynx), the hole that connects with the oral cavity is called Isthmus faucium (Oropharynx), and the lower hole that connects with the laryngeal cavity is called Aditus laryngis.
The pharynx is divided into three parts as Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx) and Pars laryngea (Laryngopharynx) considering its anterior neighborhood and connections.
The nasopharynx is the part of the pharynx behind the nasal cavity and extends from the skull base to the soft palate. The nasopharynx provides only a respiratory function. Tonsilla pharyngea (Adenoidea) is found in the mucosa of the posterior wall of the nasopharynx. Pharyngeal holes of Tuba auditiva, which provides the connection between the middle ear cavities and the Nasopharynx, are also located in the upper part of the outer side walls of the Nasopharynx. In the mucosa of the swelling behind these holes is Tosilla tubaria (Gerlach’s tonsil), a mass of lymphoid tissue.
Oropharynx, the middle part of the pharynx, has both respiratory and digestive functions. It is located at the back of the oral cavity at the level of the soft palate and the upper border of the C-3 corpus. The Oropharynx is connected to the oral cavity via the Isthmus faucium. During swallowing, the Nasopharynx and Oropharynx are separated from each other by the Palatum molle and the Uvula.
The laryngopharynx is located at the level of C – 3 – C – 6 in the posterior-upper part of the larynx. It is connected to the larynx through the Aditus laryngis on the anterior wall of the Laryngopharyx, which continues with the Osephagus below. The dead ends on either side of Aditus are called Recessus piriformis.
The pharyngeal mucosa (Tunica mucosa) is characterized by pseudostratified cilia above and mucous type stratified squamous epithelium below. Except for the mucosa (Tunica fibrosa – middle layer), the pharyngeal wall is made of fibrous connective tissue. The outer layer of the pharyngeal wall (Tunica muscularis) consists of 3 constrictor muscles, all of which are striated muscles. In addition to these, there are also muscles (M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus and M. palatopharyngeus) connecting the pharynx to the adjacent formations. Except for the M. stylopharyngeus, the pharyngeal muscles are innervated by the N. vagus.
3. EATING PIPE – OSEPHAGUS
The esophagus is a narrow muscular tube with a length of 25-30 cm and a diameter of 2 cm that provides the connection between the pharynx and the stomach. The esophagus, which starts from the pharynx at the C – 6 level, enters the chest cavity through the neck. It runs in the thoracic cavity, in the midline, in front of the spine, behind the trachea and the heart. The esophagus entering the abdominal cavity from the Hiatus Osephagus (T – 10 level) in the diaphragm is connected to the stomach (Gaster) here.
The esophagus is divided into three sections according to the topographical regions it passes through.
1.Pars cervicalis (neck part)
2.Pars thoracica (chest part)
3.Pars abdominalis (abdominal part).
Ocephagus’ wall structure is similar to the wall structure of hollow organs.
Osephagus has three anatomical stenosis 1.Consturictio pharyngooesophagealis
2.Consturictio broncoaortici
3.Consturictio diaphragmacica.
The narrowest of these is the initial Consturicyio pharyngooesophagealis stenosis.
OSEPHAGUS CLINICAL INFORMATION
1. Osephagus and Trachea are related to each other in their embryological development as well as in their close neighborhood. During development, anomalies such as Trachea – Osephagal fistulas, Atretic Osephagus may occur. These need to be corrected surgically.
2. During the development of the Arcus aorta, the right A. Subclavia can pass behind the Osephagus (Retroosephageal right subclavial artery). This situation may be the cause of dysphagia or may not give any symptoms.
3. The narrow points of the Ocephagus become important when we pass an Ocephagoscopi or Gastroscopi through the Ocephagus lumen. These tools have difficulty passing through strictures and may damage the Ocephagus wall.
4. The greatest damage to the Ocephagus wall occurs in these narrow spots when acidic caustic substances are accidentally or suicidally ingested.
In the case of foreign body escaping into the 5.Ocephagus, the object is mostly stuck in narrow spots.
6. Therefore, the topography of the strictures is very important.
7. Porta-caval anastomosis forming veins in the lower part of the Ocephagus In the case of portal hypertension, rupture of varicose veins under the mucosa can cause dangerous bleeding without being noticed.
8. The incidence of ossephagus cancers varies greatly by region. This results in how effective dietary habits are in the formation of these cancers.
Complaints of difficulty in swallowing (dysphagia) in individuals over the age of 45, especially in males, should always raise the suspicion of Ocephagus cancer. Barium meal in cancers shows a permanent filling defect in one part of the organ. Tumor can be seen with osephagoscopie and biopsy can be taken.
Cancers of the abdominal part of the Ocephagus metastasize to the left gastric lymph nodes and hepatic lymph nodes.
9. Heartburn (Pyrosis) is a very general type of Osephageal pain. This pain is in the form of a warmth or burning sensation behind the lower half of the sternum. Most of the patients express this as my heart is burning.
This pain often brings with it difficulty in swallowing (dysphagia). If the food cannot pass the narrow Osephagus segment, the complaints are much more.
4. STOMACH – GASTER – VENTRICULUS
The stomach is located in the upper part of the abdominal cavity under the Diaphragm, and is the widest part of the digestive canal. It has three basic functions. It temporarily stores the nutrients coming through the esophagus to be digested. Although it has a volume of 30 ml (the size of a lemon) in a newborn, its volume under normal conditions is 1-1.5 liters in an adult. It can store 2-3 liters of food when needed. It mixes the ingested food with gastric secretion and turns it into semi-liquid, semi-mushy chyme.
It controls the passage of chyme into the small intestines to ensure adequate digestion and absorption.
Digestion and chyme formation in the stomach are provided by gastric secretion (stomach juice, Saccus gastricus). 2-3 liters of gastric juice is secreted in 24 hours. This secretion contains Pepsin, HCl, Intrinsic factor, Mucus and Water.
THE SHAPE AND SECTIONS OF THE STOMACH
The stomach is roughly in the shape of the letter J and has two curvatures, two walls, two holes, and four sections.
The anterior wall of the stomach is called the Paries anterior, and the posterior wall is called the Paries posterior. These two walls are united in a curvature (Curvatura) on the right and left along the long axis. The concave curvature on the right is called the minor curvature of the stomach (Curvatura ventriculi minor), and the convex curvature on the left is called the great curvature of the stomach (Curvatura ventriculi major).
The hole of the stomach connecting with the esophagus above is called Ostium cardiale, and the lower hole opening into the duodenum is called Ostium pyloricum. Around both holes are sphincters that control the flow of content. The sphincter around the pyloric hole is stronger than the sphincter around the cardiac hole, but allows the passage of liquid or chyme at a certain pH.
Although the stomach is anatomically and functionally a whole, it is divided into 4 sections for descriptive purposes.
1.Cardia part (Pars cardialis): It is the 2-3 cm wide, inverted funnel-shaped part of the stomach close to the cardiac hole.
2.Fundus part (Fundus gastricus): It is the dome-shaped part of the stomach that is above the level of the cardiac hole.
3. Stomach body (Corpus gastricus): It is the middle part of the stomach and extends below with Antrum pyloricum,
4. Pyloric part (Pars pylorica): It is the distal part of the stomach and has two lower parts called Antrum pyloricum and Canalis pyloricus. there is a part.
Pylorus (pylorus): It is the part of the stomach close to the Duodenum. There is an important sphincter (Sphincter pylorici) around the Ostium pyloricum here. This sphincter controls the passage of stomach contents into the duodenum. This normally closed (contracted) hole opens from time to time with the relaxation of the sphincter and allows the passage of nutrients in the stomach to the Duodenum.
In recent years, the stomach has been treated surgically by separating two gastric systems or units. The first is the Proximal gastric unit, the Distal Osephagus consists of the proximal stomach part and the Hiatus Osephageus, the second is the Distal gastric, Pars pylorica – Pyloris and the first part of the Duodenum.
WALL STRUCTURE OF THE STOMACH
Although the wall structure of the stomach is in the general wall structure of the digestive tract organs, it also has some different features.
1. Stomach mucosa: The mucosa contains ridges (Areae gastricae) separated from each other by shallow grooves. Small pits (Foveola gastrica) are seen in these ridges. Empty gastric mucosa has thick folds (Plicae gastricae, Plicae rugae). There are folded tubular glands (Glandulae gastricae) in the simple columnar epithelial mucosa of the stomach (especially in the fundus and corpus). The drainage channels of these glands open to the foveolae gastricae. Gastric glands make up a large part of gastric secretion in which HCl and digestive enzymes are found. The gastric glands also secrete mucus that protects the mucosa and intrinsic factor necessary for the absorption of vitamin B12.
There are four types of cells in the gastric glands. Of these, the main cells are Pepsinogen, Parietal cells; HCl and Intrinsic factor, neck cells; they secrete mucus, endocrine cells, serotonin, entero – glucagon and histamine.
2.Submucosa layer consists of loose connective tissue containing blood vessels, nerve network (Meissner’s plexus), lymphatic vessels and lymphoid tissue elements.
3. Serous layer, It is the outermost layer and consists of the visceral leaf of the Peritoneum. Peritoneum covering the anterior and posterior wall of the stomach. It extends from the minor curvature of the stomach (Curvatura ventriculi minor) as the Omentum majus.
STOMACH – GASTER CLINICAL INFORMATION
1.Pyloric spasm (Pylorospasm) may occur in 2-12 week old babies. The case is characterized by inability to relax the sphincter surrounding the pyloric canal. As a result, the stomach contents cannot pass into the Duedonum and the stomach remains excessively full. The patient typically vomits. Mostly, smooth muscle relaxants are given.
2. Except for cogenital hypertrophic pyloric stenosis, malformations of the stomach are rare thickenings. It occurs in one out of every 150 boys born and one in 750 girls. The hypertrophic pylorus is firm and there is narrowing of the pyloric canal.
The cause of congenital hypertrophic pyloric stenosis is unknown. However, the high incidence of both identical twins suggests that genetic factors play a role.
The enlarged pylorus can be palpated as an olive-sized, firm mass. The mass descends with inspiration.
3.Stomach cancers: It shows a high incidence in some certain countries. Gastric cancer cases are very common in Japan and Scandinavian countries.
The disease is more common in men than in women.
With the development of Flexible Fiber Endoscopes, Gastroscopy has given the opportunity to visually diagnose gastric lesions.
4. The upper part of the stomach may herniate to Thorax from a congenitally large Hiatus Osephagei. Sometimes, the stomach may herniate completely to the Thorax from a Postero-lateral defect (Trigonum lumbocostale) in the Diapragma. This type of congenital diaphragmatic hernia occurs in every 2000 births.
5. Acquired hiatal hernias are more common. After middle age, the hiatus may expand with the weakening of the diaphragmatic fibers surrounding the hiatus, which facilitates herniation.
6. Since all arteries of the stomach anastomose, it has a very rich collateral circulation. During the surgery, one or more arteries feeding the stomach can be easily ligated.
During Partial Gastrectomy (surgical removal of the Antrum pyloricum), the Omentum major is cut under the Right Gastroepiploic artery. Although all the Omental branches of this artery are ligated, the Omentum still does not undergo necrosis. Because the Omental branches of the Left Gastroepiploic artery are intact.
7. During gastric resection, all lymph nodes in the resection area are also removed. Of these, the pyloric lymph nodes are of particular importance. Because stomach cancers are most common in the pyloric region. Right Gastroepiploic lymph nodes close to this region also frequently metastasize. In very advanced cancer cases, Coeliac lymph nodes may also metastasize with lymphogenic spread.
8. The acid secretions of the parietal cells are controlled by the N. vagus. Therefore, sometimes it may be necessary to cut the vagal trunks (vagotomy) in peptic ulcers.
9. The mucus secretion of the gastric mucosa creates a barrier between the secreted acid and the stomach cells. Sometimes this barrier is insufficient to protect the cells and by burning the gastric juice cells erosions can be made (gastric ulcer).
10. Vagotomy is often performed with surgical removal of the ulcerated stomach area.
Selective Vagotomy is the cutting of only the Gastric branches of the Nervus vagus.
11. Pain sensation from the stomach is carried by sympathetics. There is stomach pain in recurrent peptic ulcers after vagotomy. Pain can only be relieved by bilateral sympathectomy.
Stomach pain is reflected to the entire Epigastric region. The senses of hunger, thirst and satiety are conveyed by the vagus nerve.
FUNCTIONS OF THE STOMACH
The stomach has three main functions.
1. Storage function: To store ingested nutrients
2. To ensure that nutrients are mixed with gastric secretion
3. To deliver nutrients to the intestine at a rate suitable for them to be digested and absorbed.
STORAGE FUNCTION OF THE STOMACH
The first and most important task of the human stomach is to store the swallowed food. The main function of the human stomach is to store food. The normal capacity of a human stomach is 1 – 1.5 liters. Despite the slow filling of the stomach due to the plasticity of the smooth muscles forming the stomach wall, the intra-gastric pressure is kept unchanged up to a certain limit.
After oral administration of barium sulfate, the human stomach can be X-rayed. As the stomach fills with food, smooth muscle lengthens. Except for peristaltic contractions, the intragastric pressure is kept unchanged and is equal to the pressure of an empty stomach. While the stomach is filling, it is possible to relax the muscles of the Nervus vagus to keep the intra-gastric pressure low. Contractions of the stomach as well as relaxation can be produced by stimulation of the afterent nerves in the vagus Nervus and Splanchnic nerves. Nervus vagus, a paracematic nerve, generally drives the muscles of the Gastro-intestinal tract to activity. The branches of the splanchnic nerve to the stomach are the sympathetic nerves and generally inhibit the Gastro-intestinal muscles. Sempatik sinirler bu etkilerini Norepinefrin salgılayarak yaparlar ve sempatik etkiyi bloke eden maddeler, Splanchnic sinirin mideyi gevşetme etkisini ortadan kaldırırlar. Nervus vagus ucundan Asetilkolin salınırsa, mide kaslarını kasılmaya sevk eder. Nervus vagus’ un mideyi gevşetme etkisi de vardır ve bu etkisinde ne gibi bir transmitter madde salgıladığı henüz bilinmemektedir.
MİDENİN BESİNLERİ KARIŞTIRMA VE BARSAKLARA İLETME FONKSİYONU
Besin maddeleri midede depo edildikleri süre içinde sindirime uğramaya devam ederler. Midede sindirimin meydana gelebilmesi için, mide içindeki besin maddelerinin mide sekresyonu ile karışması gerekir. Mide duvarı boyunca birçok bez hücresi yer almıştır. Bu hücreler sindirimde rol oynayan bazı enzimler ve Hidroklorik asit (HCl) salgılarlar. Bu enzimler ve HCl besin maddeleri ile karışarak midede sindirimini devam ettirirler.
Mide sıvısı ile besin maddelerinin karışmasını sağlayan, mide duvarının peristaltik hareketleridir. Daha önce de söylediğimiz gibi, mide duvarı dört katman halinde dizilmiş olan düz kaslardan oluşmuştur.
Düz kasların kendiliklerinden kasılıp gevşeyebilme özellikleri, midenin peristaltik kasılmalarını yaratır. Bu kasılmalar midenin Cardia bölgesinde başlar ve Corpus boyunca yayılarak Antrum’ a ve Pyloris’ e ulaşır. Birçok araştırıcılar midenin peristaltik kasılmalarının yaklaşık 20 saniyede bir olduğu konusunda birleşmektedirler.
Mide sıvısı ile karışmış ve sindirime uğramış besin maddesi kütlesine Kimus (Chymus) adı verilir. Kimus’ un mideden sonra gideceği yer, ince barsağın ilk kısmı olan Duodenum’ dur (12 parmak bağırsağı). Besin maddelerinin ince barsakta en verimli biçimde sindirilip absorbe edilebilmeleri için, bunların mideden bağırsağa uygun bir hızda iletilmeleri gerekir. İşte midenin fonksiyonlarından birisi de besin maddelerini (Kimusu) ince barsağa bu uygun hızda iletmektedir. Midenin gösterdiği peristaltik kasılmalar Antrum bölgesinde daha kuvvetlidir. Bu kuvvetli kasılmalar Kimusun piloris’ ten Duodenum’ a geçmesini sağlar. Bu geçiş sırasında Pilorik sfinkter inhibe edilerek Kimus’ un barsağa geçişini kolaylaştırır. Her kasılmada bir miktar Kimus, açılmış olan Pilorik sfinkterden geçerek Duodenum’ a ulaşır. Dolayısıyla, Kimus’ un mideden barsağa geçiş hızını ayarlayan, Antrumda meydana gelen peristaltik dalgalar olmaktadır.
Mide kendiliğinden peristalik bir ritme sahiptir. Bu ritm Nervus vagus uyarılarak değiştirilebilir. İnsanlarda iyileşmeyen ülserlerin tedavisi için midenin her iki vagus sinirinin kesilmesi (Vagotomie) gerekebilir. Vagotomiden sonra mide hareketleri yavaşlar.
Yağların ve Proteinlerin sindirim ürünleri de mide boşalma hızını etkiler Duodenum’ da emülsiyon halinde yağların, amino asitlerinin ve polipeptidlerin bulunması mide boşalmasına ve mide aktivitesini yavaşlatır. Ayrıca Duodenum’ un gerilmesi, Pilorik antrum’ un hereketlerini yavaşlatır. Duodenum’ un mide aktivitilerinin değiştirmesinin, hem sinirsel hem de humoral yoldan olabileceğine ilişkin kanıtlar vardır. Bazı durumlarda Vagus refleksleri saptanmıştır. Mide içeriğinin Duodenum’ a girmesi ile Duodenum’ dan impulsların merkezlere ulaşması yoluyla ve Vagus yoluyla Antrum hareketlerinin durdurulması şeklinde refleks yoluyla olduğu bildirilmiştir. Bu reflekse Entrogastrik refleks denir. Korku ve heyecan mide boşalma hızını yavaşlatır.
Midenin bu asıl fonksiyonları yanında diğer bazı fonksiyonları da vardır. Örneğin, mideye giren sıvıları sulandırarak veya yoğunlaştırarak, bunların barsağa geçmeden önce vücut sıvıları ile aynı yoğunluğa gelmelerini sağlar. Ayrıca, kan yapımında önemli bir rol oynayan B 12 vitaminin absorbsiyonu için gerekli olan İntrinisik faktör mide mukozasında sentezlenir.
MİDE SALGISI – GASTRIC SECRETION
Mide mukozası basit tubuler bezlerden yapılmıştır. Tubuler bezler insanda Pilorus bölgesinde yalnız mucus salgılayan hücrelerden (Goblet hücreleri) yapılmıştır. Midenin geri kalan bölgelerinde tubuler bezlerde mucus salgılayan Goblet hücreleri, HCl salgılayan parietal hücreler ve enzimleri salgılayan peptik hücreler bulunur. Tubuler mide bezleri¬nin alt kısmına taban bölgesi, ortalarına doğru daha incelmiş kısmına boyun, bölgesi, boyun ile mukozal yüzeye açılan kısım arasındaki en ince bölgeye de isthmus denir. Parietal hücreler en çok boyun bölgesinde, Peptik hücreler en çok taban bölgesinde, Goblet hücreleri ise en çok mukozal yüzeye yakın olan bezin ağız bölgesinde bulunurlar. Mide mukozası hücreleri daima yenilenmektedirler. Bezin boyun bölgesinde bulunan Goblet hücreleri çoğalarak yüzeye doğru itilirler ve 2 – 3 gün içinde boyun bölgesinden yüzeye ulaşırlar. Yüzeydeki yaşlanmış mukoza hücreleri mide lumenine dökülürler. Boyun bölgesin-de çoğalarak bezin taban bölgesine doğru giden hücreler, parietal ve peptik hücreleri meydana getirirler.
Mide bezlerinden salgılanan sıvıya, Mide sıvısı denir. Goblet hücrelerinin salgıladığı mukus (mucin), tüm mide yüzeyini kaplayan bir katman oluşturur. Bu katman koruyucu bir katmandır ve mide yüzeyini HCl asidinin zedeleyici etkisinden korur. Mide bir günde 3 litre kadar salgı yapar.
MİDE SALGILARI VE FONKSİYONLARI
MUKUS SALINMASI
Mide yüzeyinin koruyucusu olan mukus yüksek moleküler ağırlıkta bir mukoproteindir ve düşük moleküler ağırlıkta alt ünitelerin polimerize olması ile meydana gelir. Proteolitik enzimler ve redükte edici kimyasal maddeler, mukoproteini alt ünitelerine ayırabilirler. Mide mukozasının tahrişi ve fazla asit salınması, mukus salgılanmasını artırır. Sinirsel etkilerle de bu salgıların arttığı, ya da azaldığı söylenir.
İNTRİNSİK FAKTÖR SALINMASI
İntrinsik faktör bir glikoproteindir, parietal hücreler tarafından yapılır ve B 12 vitamini mukoza kesitleri ile inkübasyon yapıldığında, işaretli vitamin parietal hücrelerde gözlenir. Eğer inkübasyon ortamına intrinsik faktöre karşı hazırlanmış antibody eklenirse, B 12, vitamininin hücreler tarafından alınmadığı görülür. Bunun pratik önemi vardır, zira B12 vitamini eksikliğinden ileri gelen Aanemia perniciosa’ da (öldürücü anemi) kanda intrinsik faktöre karşı antibody bulunmuştur.
Bazı kan grubu antijenlerinin alyuvar yüzeyinden başka bazı dokularda da, örneğin epitelial hücrelerde, bulunduğu saptanmıştır. Ayrıca, A, B ve H kan grubu maddeleri erimiş halde tükürük ve mide mukus salgısı içinde bulunabilmektedirler.
İnsanların 3/4 ünde mukus içinde erimiş halde A, B, ve H antijenleri bulunur.
HİDROKLORİK ASİT (HCI) SALGILANMASI
Mide mukozası parietal hücrelerinde bol miktarda flavaprotein enzimleri ve sitokrom oksidaz bulunmuştur. Konsantre bir halde asit meydana getirilmesi için bol enerjiye ihtiyaç vardır ve enerji üretimi için bu enzimler gerekir.
Gerek hücre içi metabolizma sonucu açığa çıkan, gerekse kandan difüzyon yolu ile hücre içine giren CO2, Karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile su ile birleşerek Karbonik asit (H2C03) meydana getirir. Hücre içi suyun dissosiye olması ile sınırsız Hidrojen iyonu (H+) ve OH- meydana gelir (H2O—- OH- + H+). H+ iyonu aktif transport ile (mekanizması henüz bilinmi¬yor) hücre içinde yer alan ince bir kanala (canaliculi) geçer. OH- ile H2C03 birleşerek H2O ve HCO-3 meydana gelir (H2C03 + OH- → H2O + HCO-3). HCO-3 iyonu kana girerken bu iyonun yerine kandan CI- hücre içine alınarak aktif transportla (bunun da mekanizması henüz bilinmemektedir) canaliculi’ ye verilir. Bu şekilde sentezlenen HCI’ nin midede bir çok fonksiyonu vardır. Bunların en önemlisi İnaktif Pepsinojenin aktif Pepsin’ e çevrilmesidir. Ayrıca, Pepsin enziminin optimum pH’ ını sağlayan HCl’ dir. HCl’ nin bunlardan başka bazı mineralleri (örneğin Kalsiyum, Demir) redükte ederek barsaklardan emilimlerini kolaylaştırmak, sütün Kazeinoje¬n’ ini Kazein halinde çökertmek, besinlerle giren bakterilerin yaşamalarını ve üremelerini engellemek gibi fonksiyonları da vardır.
Histamin mide asit sekresyonunu ileri derecede artırır. En kuvvetli asit saldıran Gastrin II’ dir; bundan sonra Histamin gelir.
ENZİM SALGILANMASI
Sindirimde önemli olan mide enzimi Pepsin’ dir. Mide sıvısında bulunan diğer enzimler Gastrik lipaz, Amilaz ve Rennin’ dir. Gastrik lipaz ve Amilaz’ ın mide sindiriminde pek önemi yoktur. Rennin enzimi daha çok bebeklerin midesinde bulunur ve sütün Kazein’ ini Parakazein haline çevirerek sütü pıhtılaşmış hale getirir. Bu şekilde Kazein’ in sindirilmesi kolaylaştırılır. Erişkin insanda süt, Pepsin tarafından pıhtılaştırılır.
Pepsin, çeşitli enzimlerden oluşmuş bir kompleks enzimdir. Elektroforetik olarak en az 7 enzim ayrılmıştır ve her birinin kendine özgü özellikleri vardır. Pepsin peptik hücreler tarafından Pepsinojen halinde salınır ve daha önce şekillenmiş Pepsin ve HCl tarafından aktif enzim Pepsin haline çevrilir. Pepsin için optimum pH 1.5 – 3.5 arasındadır. Pepsin, proteinleri kısa polipeptid zincirlerine parçalar. Proteinlerin herhangi bir amino asitleri bağını parçalar ise de, özellikle Tirozin ve Fenilalanin bağlarını koparır.
MİDE SEKRESYONUNUN KONTROLU
Mide sekresyonu açlıkta da devam eder. Fakat salgı oldukça azdır ve içinde az miktarda Pepsinojen ve HCI bulunur (Bazal sekresyon). Önemli mide sekresyonu sindirim sırasında olur ve bu sekresyonu Sinirsel ve Humoral (hormonal) olmak üzere iki yolla kontrol edilir.
MİDE SEKRESYONUNUN SİNİRSEL KONTROLU
Mide sekresyonunun sinirsel kontrolü refleks yoluyla olur. Deney hayvanlarında Nervus vagus kesilir ve Perifer ucu uyarılırsa, HCI, Pepsin ve Mukus salgılanır. Nervus Vagus bu etkisini Asetilkolin salgılayarak yapar ve Antikolinerjik maddeler Vagus etkisini azaltır.
Sinirsel kontrol ile sekresyon meydana gelişi hızlı olur fakat kısa süre devam eder.
Mide mukozasının HCI asit etkisinden korunmasından Surfektan (yüzey aktif) maddelerinin rolü olduğuna dair deneysel kanıtlar vardır. Akciğerlerin alveol yüzey gerilimini azaltan maddeleri (Surfektan maddeler) Fosfolipdler’ dir.
Surfektan maddeler alveol yüzeyinde Hidrofobik bir yüzey oluşturduğuna göre, bu maddelerin mide yüzeyinde de Hidrofobik – su ile ıslanmayan bir yüzey oluşturarak HCl asit etkisinden koruduğu düşünülmektedir.
MİDE SEKRESYONUNUN HUMORAL KONTROLU
Humoral kontrolün bir mide evresi (Gastrik evre) bir de Barsak evresi (Intestinal evre) vardır. Mide evresinde özellikle proteinlerin parçalanma ürünleri Pilorik antrum mukozasını uyararak, buradan Gastrin ve Gastrozimin adı verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Bu hormonlar önce mideyi terk eden kan dolaşımına daha sonra da genel dolaşıma katılarak Arteriyel kan ile tekrar mideye gelirler. Gastrin midede asitçe zengin, Gastrozimin ise enzimlerce zengin sekresyon yaptırırlar.
Gastritin sentetik analogu olan ve 5 amino asidinden yapılmış Pentagastrin kliniklerde kullanılır. Barsak evresinde protein parçalanma ürünleri, Duodeneum mukozasından Intestinalgastrin salınmasını başlatır. Bu hormon yine kan dolaşımına katılarak mideye gelir ve sekresyonu başlatır. Duodenum’ a giren Kimus içindeki maddelerden özellikle Yağlar ve Duodenum’ a asit içeriğin girmesi burada Sekretin ve Kolesistokinin adı verilen hormonların salınmasına yol açarlar. Kan dolaşımına katılıp mideye gelen bu hormonlar midenin salgı yapmasını inhibe eder – engeller.
MİDENİN KORUYUCU GÖREVİ
İnsanlar midesiz de yaşayabilirler. Midelerinin bir kısmı veya tamamı alınmış insanların çoğu oldukça sağlıklı yaşamaktadırlar. Fakat bu insanların bazılarında sindirim ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Midenin kuvvetli asidi ve Pepsin mikroorganizmaların çoğalmasını engeller. Gastrektomi’ den sonra barsaklarda anormal bakteri florası gelişebilir. İntrinsik faktörün bulunmaması nedeniyle, B 12 vitamini yeteri kadar emilemez ve Anemi görülebilir.
KUSMA – VOMICATION – VOMITUS
Kusma, zararlı maddelerin vücuda girmesini önleyen bir refleks olayıdır. Kusma çeşitli yollardan meydana gelebilir. Mide, barsak ve safra kesesinin gerilmesi, mide mukozasının tahrişi, deniz ve otomobil tutması gibi labirentleri aynı yönde tekrar tekrar uyaran nedenler, tiksinti yaratan şeylerin görülmesi gibi olaylar kusma meydana getirirler.
Birçok kimyasal maddeler (Örneğin, Bakır sülfat, Civa klorür, Tartar emetik ve Apomorfin) kusma meydana getirirler. Bu maddelere Emetik maddeler denir. Beyinde Retikuler formasyonun lateralinde kusma merkezi (emetik merkez) vardır. Bu bölgenin elektrikle uyarılması kusma yaratır. Atropin Emetik merkezi inhibe eder. Kusmada önce bulantı görülür. Kusma, öğürme ile başlar, bu sırada Diafragma’ nın ve kasların şiddetli kasılmaları ile mide periodik olarak sıkıştırılmaktadır. Tükürük salgısı artar, rengin solması, terleme görülebilir. Kusma işi, solunum ve karın kaslarının bir dizi kompleks hareketleri ile yapılır. Pilorik antrum bölgesi kasılarak içeriğini, gevşemiş olan Corpus ve Fundus bölgesine iter. Derin nefes alınırken Epiglottis nefes borusunu kapatır, Palatum molle yukarı kalkarak Yutak (Pharynx) burun boşluğuna giden yolunu tıkar. Bu sırada karın kasları kuvvetli ve ani kasılmaları ile mide içeriğini gevşemiş olan Cardia’ dan Osephagus’ a sokar ve ağız yolu ile dışarı çıkarır.
KUSMAYA NEDEN OLAN ETKENLER
1. Ruhsal Etkenler (Korku, üzüntü, sıkıntı vb.)
2. Hoşa Gitmeyen, Tiksindirici Etkenler
A. Göz yoluyla alınan duyular,
B. İçkulaktaki Utriculus’ un sallanma hareketleri ile uyarılması (Deniz ve Araba tutması gibi).
3. Lokal İrritasyonlar
Zehirlerle, bazı ilaçlarla uyarılma, yutak, yemek borusu, mide, barsak, safra kesesi, utrerus hastalıklarında otonom sinir uçlarının uyarılması, herhangi bir organ da acı, ağrı reseptörlerinin uyarılması.
4. Kanda Mevcut Etkenler
Kusturucu (emetik) ilaçlar (Örneğin, Apomorfin) kusma merkezini uyarılmaya karşı duyarlı kılarlar.
5. Metabolik Etkenler
Gebelik ve aşırı yorgunluk halleri
KUSMA REFLEKSİ
1. Bulantı (nausea) başlar, tükürük salgısı artar
2. Vagus siniri etkisiyle, Yemek borusu, Cardiac Sifinkter, Mide gevşerler. Pilorik antrum şiddetle kasılır
3. Epiglottis kapalı olarak İnspirasyon hareketleri yapılır.
4. Diyafragma aşağı iner, karın kasları spazmo¬dik olarak kasılırlar. Böylece mide üzerine basınç yapılması ve Epiglottis kapalı, olarak yapılan İnspirasyonla Osephagus içi basıncı düşmesi sonucu, mide içeriği ağıza doğru ha¬reket eder.
5. İNCE BARSAKLAR – INTESTINUM TENUE
İnce barsaklar : Sindirim kanalının en uzun bölümü olup, mideden Ileoceacal kapakçığa kadar uzanır. 5-7 m. uzunluktaki ince barsaklar, Abdominopelvik boşlukta kalın barsaklarla sarılmış olarak bulunurlar. Besin maddelerinin kimyasal sindirimi ince barsaklarda tamamlandığı gibi büyük bir bölümün de de emilim burada gerçekleştirilir.
İnce barsaklar, Duodenum, Jejunum ve Ileum olmak üzere üç bölüme ayrılır.
1.ONİKİ PARMAK BARSAĞI – DUODENUM
Duodenum, mideden hemen sonraki ince barsakların ilk bölümü olup at nalı şeklinde (veya C şeklinde veya ay çöreği şeklinde) pankreas başının etrafında yer alır. Duodenum, ince barsakların en kısa (25 cm uzunlukta) en fikse ve en geniş bölümüdür. Duodenum’ un birinci bölümü Intraperitoneal olup mide ile birlikte hareket edebilir. Diğer bölümleri ise Retroperitoneal olduğundan hareketsizdir.
Duodenum’ un 4 bölümü ayırt edilir.
Pars superior: İlk 5 cm’lik bölümü olup. 2.5-3 cm’lik başlangıç bölümü Ampulla (veya Bulbus) olarak adlandırılır. Pars superior duodeni, asit ve Pepsinden zengin mide içeriği-kimus ile ilk karşılaşan Duodenum bölümü olması nedeniyle Peptik ülser riski taşır.
Pars descendens : Duodenum’un 2. bölümüdür. Pankreas kanalları ile Ductus choledochus buradaki Papilla wateri major ile Duodenum’ a açılır.
Pars horisontalis (inferior) : Horizontal konumda ve 6-8 cm’lik bir bölümdür.
Pars ascendens: Duodenum’un en kısa bölümü olup Flexura duodenojejunalis’ ten sonra Jejunum ile uzarır. Bu Fleksura Treitz bağı ile karın arka duvarına bağlanır.
DUODENUM KLİNİK BİLGİ
1. Peptik ülserin bir tipi olan duoadenal ülser’de, duodenum duvarında kratere benzer erozyonlar vardır. Bunlar çeşitli derinliktedirler ve organın duvarını delebilirler.
Duodenal ülserler daha çok Bulbus duodeni’de oluşurlar. Ülser duvarı delebilir. Bu durumda Duodenum içeriği Periton boşluğuna geçeceğinden Peritonit’ e yol açar. Delinmiş Duodenum’dan maddeler çoğunlukla sağ Parakolik oluktan Fossa iliaca’ ya gider.
2. Duodenum’un 1. parçası Karaciğer ve Safra kesesi ile yakın komşuluktadır. Duodenal ülser olgusunda organ bu oluşumlara yapışabilir veya onlarında ülserleşmesine yol açabilir.
Duodenum’un safra kesesine yapışık olduğu bireylerde Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sık görülür. Ayrıca aynı komşuluk nedeniyle oluşan Adhesion’dan (yapışma) safra taşları Safra kesesinden Duodenum’a geçebilirler.
3. Duodenum, Caput pancreatis ile de çok yakın komşudur. Duodenum ülseri pankreatit’ e yol açabilir.
4. Duodenum’ un 1. parçasının arka yüzünden A. gastroduodenalis geçer. Bu arterde erozyona neden olan bir Duodenum ülseri, arterden periton boşluğuna fazla miktarda kanamaya yol açabilir.
5. Fötal yaşamın erken dönemlerinde Duodenum’ unda mezenterium’ u vardır. Ancak önündeki Colon transversum’un baskısıyla Duodenum karın duvarına dokunur ve arka yüzündeki Periton kaybolur. Bu durumuyla Retroperitoneal organlar olan Duodenum ve Pancreas ameliyat sırasında karın arka duvarından Diseksiyonla kolayca ayrılabilir. Ancak arkalarında bulunan Böbrek damarları ile Ureter’in dikkarle korunması gereklidir.
6. Duodenal recessus’ların Intraperitoneal herni’ lerin oluşabiliceği nedeniyle cerrahi önemleri vardır. Bu Recesus’ların içine giren barsak parçası Peristaltik hareketlerle boğulabilir.
Paraduodenal herni bu tip fıtıkların en fazla görülenidir. Paraduodenal recessus’ u örten periton pilikası kesilerek bu tip fıtıklar serbestleştirilir. Bu pilikanın içinde V. mesenterica inferior ve A. colica sinistra’ nın bulunduğuna çok dikkat edilmelidir.
2. BOŞ BARSAK VE KIVRIMLI BARSAK – JEJENUM ET ILEUM
Jejeunum ve ileum, ince barsakların en uzun (canlıda – 5-6 m), en kıvrımlı ve en hareketli bölümüdür. Flexura duodenojejunalis’ten caecum’a kadar uzanan Jejunum ve Ileum, mesenterium olarak adlandırılan bir periton oluşumu ile karın arka duvarına asılmıştır. Birbirinden güçlükle ayrılabilen bu ince barsak bölümleri beraberce Jejunoileum (veya Intestinum mesenteriale) olarak adlandırılır. Jeunoileum’un 2/5 üst bölümü Jejunum (boş barsak), 3/5 alt bölümü de Ileum’a aittir. Kanlanması daha iyi olan Jejunum, canlıda daha pembe-kırmızı görülür. Jejunoileum A. mesenterica superior’dan çıkan dallarla kanlandırılır.
Ileum’un caecum’a bağlanan son bölümüne terminal Ileum (Ileum terminale-Pars terminalis) denir. Jejunum mukozasında dağınık olan lenfatik doku (Folliculi lymphatici solitarii) Ileum’da antimesenterik kenar boyunca oval veya sirküler plaklar (Peyer plakları – Folliculi lymphatici agregati) şeklinde organize olmuştur.
JEJENUM KLİNİK BİLGİ
1. Fötal yaşamda orta bağırsağın anormal rotasyonları nedeniyle Konjentinal malformasyonlar oluşması ender değildir.
2. Fötal hayatta bazen barsak kangalları göbek kordonundan karın içine girmekte yetersizlik gösterebilir. Bir veya birkaç barsak kangalının karın duvarının dışında kaldığı duruma Omphalocele denir. Omphalocele’de fıtık kesesinin çevresi Amnion ile sarılır.
3. Bazen de barsaklar karın içine normal olarak döndüğü halde, Umbiliculus bölgesinde karın duvarı zayıf kalır. Bu durumda barsaklar, çilekten daha büyük bir fıtık yaparak Konjenital umbilikal herni oluştururlar. Bu tip fıtık kesesi deri ile kaplıdır ve bebek ağladığı zaman çok belirli olur.
4. Yine 10. fötal haftada ince barsakların anormal rotasyonu ve tespit yetersizliği nedeniyle bütün ince barsaklar çok dar, tek bir sapla karın arka duvarına bağlanır. Olgu A. mesenterica superior ile birlikte bütün ince barsakların tersine bükülmesiyle sonuçlanır. Bu olguya Volvulus (yuvarlama) adı verilir. Volvulus’ta barsaklar iskemiktirler, hatta nekroza bile uğrayabilirler.
5. Bir seri Vasae rectae’ nin tıkanması ilgili barsak kısmının iskemisi ile sunuçlanır.
Büyük bir barsak arterinde emboli veya venada trombus, barsağın ilgili bölümünü Paralitik ileus’a uğratır. Eğer olgu yeteri kadar erken teşhis edilirse (Superior mesenterik arteriogram ile), tıkanmış kısım cerrahi yolla temizlenip hasta kurtarılabilir.
BARSAKLARIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ
Barsağın herhangi bir yerinden enine bir kesit yapıldığında, başlıca dört katman görülür. Bunlar dıştan içe doğru, Seroza, Kas tabakası, Submukoza ve Mukozadır. Seroza, kan ve lenf damarları ile fibroz doku ve barsakları mesenterium’a bağlayan mesothelium’dan meydana gelmiştir. Kas tabakası dışta uzunlamasına, içte dairesel olarak yerleşmiş düz kaslardan oluşmuştur. Bunların arasında kan ve lenf damarları ile Auerbach veya Myenteric sinir Pleksusu (ağı) yer alır. En iç katman olan mukozada ise, içinde salgı bezlerinin de yer aldığı yüzey epiteli, kapiller kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu gevşek bir fibröz doku, ince düz kas katmanları ve lenfatik doku bulunur. Mukozaların fonksiyonu sekresyon ve absorbsiyondur. Mukoza yüzeyinde besinlerin emilmesini sağlayan Villi intestinalis denilen çıkın¬tılar bulunur. Submukoza mukozaya destek oluşturur. Kas katmanı ise barsak hareketlerinden sorumludur.
İNCE BARSAKLAR
Besin maddelerinin ağızda başlayıp midede devam eden sindirimleri, ince bağırsakta son aşamayı geçirir. Gerek ince barsak mukozasından salınan, gerekse pankreastan salınıp duodenuma dökülen sindirim enzimleri ve karaciğer-den salınıp yine duodenuma dökülen safra tuzları, besin maddelerinin en ileri derecede parçalanmalarını sağlarlar. Böylece, monomerlerine indirgenmiş olan besin maddelerinin büyük bir bölümü ince bağırsak hücreleri tarafından emilirler.
İnce barsaklarda iki tip sekresyon yapılır. Bu sekresyonu mukoza katmanı içinde bulunan salgı bezleri yaparlar. Duodenumun mideye yakın olan kısmında bulunan Brunner bezleri bol miktarda mukus salgılarlar. Bu salgı duode¬num duvarını asidik mide sıvısının zararlı etkisinden korur. Mukus aynı zamanda tüm barsak mukozası boyunca yerleşmiş bulunan Goblet hücrelerinden de salınır. İkinci tip salgı ise içinde sindirim enzimlerinin bulunduğu ve bütün ince barsak yüzeyi boyunca yerleşmiş bulunan Lieberkühn bezleri tarafından yapı¬lan salgıdır. İnce barsak salgısı içinde bulunan sindirim enzimleri ise, Enterokinaz, tripsinojeni tripsine çevirir.
Peptidazlar, polipeptidleri amino asitlerine parçalar. Sükraz, Maltaz, İzomaltaz ve Laktaz, disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar. İntestinal lipaz, nötral yağları gliserol ve yağ asitlerine yıkar. İntestinal amilaz, nişastayı maltoza çevirir. Nükleazlar, nükleik asitleri parçalarlar. Bu enzimlerden en önemlisi enterokinazdır. Diğerleri az miktardadırlar ve önemsizdirler. Enterokinaz yokluğu, doğuştan olan ve ender rastlanan metabolik bir hastalıktır. Bu hastalıkta protein sindirimi iyice bozulmuş¬tur.
BARSAKLARIN BEZLERİ VE SALGILARI
1. Brunner Bezleri: Duodenumda Bulunurlar. Mukus salarlar.
2. Lıberkohn Bezlerı: Bütün ince barsakların yüzeyinde bulunurlar, enzimleri salgılarlar.
1. Enterokınaz: Tripsinojeni, Tripsine çevirir.
2. Peptidazlar: Polipeptidleri, Amin asitlerine parçalarlar.
3. Sükraz, Maltaz, Izomaltaz, Laktaz da Disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar.
4. Intestınal Lıpaz, Nötral yağları gliserol ve yağ asit¬lerine yıkar.
5. Intestınal Amılaz, Nişastayı maltoza çevirir.
6. Nukleazlar, Nükleik asitleri yıkarlar,
İnce Barsakların Salgı Salgılamaları,
1. Lokal olarak içeriğin barsak yüzeyine basınç yapması ile
Auerbach pleksusu uya¬rılır ve salgıyı başlatır.
2. Parasematik uyarı. Etkisi azdır.
İNCE BARSAK SEKRESYONUNUN KONTROLU
SİNİRSEL KONTROLU
İnce barsak sekresyonunun kontrolünde en önemli faktör, besin maddele¬rinin barsak yüzeyine yaptıkları basınç sonucu oluşan lokal uyarımdır. Kimus barsak yüzeyine basınç yapınca, burada yer alan intrinsik sinir ağı (Auerbach pleksusu) uyarılır ve sekresyon başlar. Sekresyonun başlatılmasını sağlayan bir diğer etki barsağa gelen parasematik uyarılardır. Fakat bu uyarım sonucunda meydana gelen sekresyon intrinsik uyarımın yol açtığından azdır.
HORMONAL KONTROLU
Bazı Bilim insanlarına göre, Kimus içindeki asit duodenum mukozasını uyararak buradan Enterokrinin adı verilen bir hormon salınmasına yol açar. Kana geçerek tekrar ince barsağa gelen bu hormon ince barsak mukozasından enzimce zengin sekresyonu başlatır. Ancak bu kontrol mekanizma¬sının ne derece önemli olduğu halen tartışma konusudur.
6. KALIN BARSAKLAR – INTESTINUM CRASSUM
Kalın barsaklar; sindirim kanalının ileum’dan sonra caecum’ dan (kör barsak) anus’ e kadar uzanan yaklaşık 1,5 – 2 m uzunluktaki bölümüdür. Kalın barsaklar, Abdominopelvik boşlukta yerleşir.
Kalın barsakların asıl işlevleri, emilemeyen besin maddeleri ve feçesi belli bir süre bekletmek, iletmek, sodyum ve suyun geri emilimini sağlamaktır. Prensip olarak kalın barsakların ilk bölümleri emilim, son bölümleri de ileti ve depolama görevlerini üstlenmiştir.
Kalın barsak lumeninde çok sayıda Gram (-) anaerop bakteriler bulunur. Bu bakteriler insan vücudunda üretilemeyen K Vitamini, B 1 Vitamini, B 2 Vitamini ve B 12 Vitaminini oluştururlar. Kalın barsaklar yaşam için mutlak gerekli organlar değillerdir.
Kalın barsaklar, caecum, kolon (colon) ve rektum olmak üzere 3 bölüme ayrılarak incelenir. Kalın barsaklar, ince barsaklardan daha büyük çaplıdır.
Kalın barsakların longitudinal kas lifleri üç adet şerit şeklinde (taenia coli) uzarır. Kalın barsakların dış yüzünde Appendices epiploicae denen yağ yığıntıları bulunur. Kalın barsaklardaki keseleşmelere Haustra coli adı verilir.
A.KÖR BARSAK – CAECUM
Kalın barsakların ilk ve en geniş bölümü olan caecum, kör bir kese şeklinde olup sağ fossa iliaca’da yer alır. Ostium ileale ile terminal ileum’a bağlanan caecum, yukarıda Ascedens (yükselen) kolon ile uzarır. Ostium ileale’de Valva ileocaecalis (Bauhin kapağı) olarak adlandırılan iki mukoza plikası bulunur. Valva ileocaecalis tek yönlü (ileum’ dan caecum ) geçişe olanak verir.
Ostium ileale’nin yaklaşık 2 cm aşağısında olarak caecum’un posteromedial yüzünden Appendix vermiformis (veya sadece Appendiks) çıkar. Uzunluk ve pozisyon yönünden büyük varyasyonlar gösteren Appendiks solucan şeklinde bir Lenfoid doku oluşumudur. Uzunluğu 5-15 cm arasında değişir.
CAECUM KLİNİK BİLGİ
1. Bazen caecum’un Periton’ u karın arka duvarına yapışmakta yetersizlik gösterir. Bu durumda caecum’un tamamı intraperitoneal’dır ve caecum serbestçe hareket eder (Mobil caecum).
2. Konjenital olarak Valvae iliocaecalis bölgesinde ileum, caecum’un içine aşırı şekilde invagine olabilir. İçeri giren ileum bölümü kendisi ile birlikte caecum duvarını da içeri sürükler. İleum’un içeri giren bölümüne intussusceptum, caecum’un içeri sürüklenen duvarına intussuscipiens adı verilir. İnvagine barsak parçası baskı altında kalır. Venöz ve arteriyel beslenmesi zayıflayacağından ödem konjestiyon ve nekroz gelişebilir. Bu hastalık belirtilerini insan hayatının 1. yılında gösterir.
B. KALIN BARSAKLAR – KOLONLAR
Kalın barsakların caecum’dan rektum’a kadar olan bölümü kolon olarak adlandırılır. Durumlarına göre yükselen (ascendens), enine (transvers), inen (descendens) ve sigmoid kolon olarak 4 alt bölümü vardır.
Yükselen kolon – Colon ascendens : Caecum’un devamı şeklinde, sağ paravertebral olukta karaciğere kadar uzanan (15 cm uzunluğunda) kolon bölümüdür. Çıkan kolon, sağ colik fleksura (veya hepatik fleksura) ile enine kolon’a bağlanır. Retroperitoneal konumdadır.
Enine kolon – Colon transversum : Karın boşluğunu sağdan sola doğru çaprazlayan, yaklaşık 50 cm lik. intraperitoneal kolon bölümüdür. Enine kolon, mesocolon transversum ile karın arka duvarına tutunmuştur. Enine kolon solda sol kolik fleksura (veya splenik fleksura) ile inen kolona bağlanır.
İnen kolon – Colon descendens : Sol paravertebral olukta yer alan inen kolon, sol colik fleksura’dan pelvis giridine kadar uzarır. Yaklaşık 25 cm uzunlukta olup retroperitoneal konumdadır.
Sigmoid kolon – Colon sigmoideum – Pelvik kolon: İnen kolonun devamı şeklinde, S harfine benzeyen sigmoid kolon, pelvis minor’da rectum ile uzanır. Sigmoid kolon, intraperitoneal konumda olup, mesocolon sigmoideum ile pelvis duvarına asılmıştır.
C. DÜZ BARSAK – REKTUM
Rektum, kalın barsakların son 12-13 cm ‘lik bölümüdür. Pelvis Diyafragmasını delerek canalis analis ile uzarır. Rektum’un alt bölümü oldukça geniş olup Ampulla recti olarak adlandırılır. Ampulla recti 500-700 ml hacme sahiptir.
Rektum’un üst bölümünde dışkı bulunduğu halde alt bölümü boştur. Rektum’un 2/3 üst bölümü Peritonla sarılmasına karşın 1/3 alt bölümü ekstraperitonealdir. Diğer kalın barsak bölümlerinin aksine rektum’da Mezenterium, Haustra ve Taenia yoktur.
Rektum mukozasında transversal sabit plikalar (plicae transversales recti) bulunur. Bu plikaların iki tanesi sol tarafta (Houston plakları), bir tanesi de iki sol plikanın ortası düzeyinde sağdadır.(Kohrausch plakası). Rektoskopik incelemelerde ve lavman uygulamasında bu plikaların önemle dikkate alınması gereklidir.
Canalis analis, 2.5 – 4 cm uzunlukta bir kanal olup anus’le sonlanır. Mukozasında 5-10 adet longitudinal plika (columnae anales – Morgagni) bulunur. Canalis analis ve anus, sadece defekasyon esnasında açılır. Burada iç ve dış olmak üzere iki anal sifinkter bulunur. İç anal sifinkter involunter (istem dışı), dış anal sifinkter ise istemli (volunter) olarak çalışır.
Rektum ve canalis analis’in arterleri üç ayrı kaynaktan (A. mesenterica inferior’dan, A. rectalis superior, A. iliaca interna’dan, A. rectalis media, A. pudentalis interna’dan, A. rectalis inferior) gelir. Vena kanının direnajı da benzer şekildedir.
İnce barsağın son bölümü olan ileum ile kalın barsağın birleştiği yerde ileocecal kapak denilen bir yapı vardır. Bu kapağın fonksiyonu kalın barsak içindeki maddelerin ileuma geri dönüşünü engellemektir.
Kalın barsağın bir yukarı doğru çıkan (ascendens), bir enine (transvers) ve bir de aşağı doğru inen (descendens) kısmı vardır. Kimus, kalın barsağa girdiği zaman içindeki maddelerden vücuda yararlı olanları absorbe edilmiş bulunur. Geriye artık maddelerle su ve bir miktar elektrolit kalmıştır. Kalın barsağın fonksiyonu, kimusdaki su ve elektrolitlerin geri emilimi ve artık maddelerin atılıncaya kadar depo edilmesidir. Ayrıca, kalın barsakta bulunan bazı simbiyotik bakteriler B vitamini ve K vitamini gibi bazı vitaminleri sentezler. İnsanda K vitamininin başlıca kaynağının barsak bakterileri olduğu söylenmektedir.
7. BARSAK HAREKETLERİ
İNCE BARSAK HAREKETLERİ
İnce barsağın başlıca iki tip hareketi vardır. Bunlardan birincisi olan, Ritmik segmentasyon ve Pendüler hareketlerin fonksiyonu, Kimus ile ince barsak sekresyonunun karıştırılması ve kimusun barsak yüzeyi ile temasını sağlayarak absorpsiyonu kolaylaştırmaktır. Sinirsel bir kontrol altında olmayan bu tip hareket, sadece düz kasların aktiviteleri sonucu meydana gelir (miyojenik). İkinci tip hareket peristalsis’dir ve kimusun ince barsak boyunca ilerlemesini sağlar. Nörojenik olan bu tip hareket, intrinsic sinir ağında meydana gelen lokal refleks ile başlatılır.
İleocecal kapakçık sindirim işlemleri süresince kendiliğinden açılıp kapanarak, ileum içindeki maddelerin kalın barsağa geçmelerine izin verir.
KALIN BARSAK HAREKETLERİ
Kalın barsakta da karıştırıcı ve peristaltik hareketler görülür. Karıştırıcı hareketler ince barsaktakilerine oranla çok yavaştır. Bu tip hareketler artık maddelerin kalın barsak yüzeyi ile temasa gelmelerini ve böylece su ve elektrolit absorpsiyonunun yapılabilmesini sağlar. Kalın barsakta görülen peristaltik hare¬ketler ince barsağınkilere benzemez. Kütle peristalsisi adı verilen bu tip hareketler sonucu dışkı maddeleri anuse doğru hareket ettirilir. Kütle peristalsis hareketi günde bir kaç kere meydana gelir. Bu hareketi başlatan faktör, Duadenuma besin maddelerinin girmesi sonucu Duodenumda meydana gelip kalın barsağa kadar yayılan bir reflekstir. Bu reflekse Duodenocolic Refleks adı verilir.
İNCE BARSAKLARDA EMİLİM
Ağız ve Osephagus’ ta besin maddeleri absorbe olmazlar. Bazı ilaçlar (Tirinitrin, Morfin ve Steroid hormonları) ağız mukozasından absorbe edilirler. Mide yoluyla absorpsiyon çok az ve önemsizdir. Sindirilmiş besin maddelerinden çabuk absorbe olanlar jejenumda hemen tamamen emilirler. Yavaş absorbe olan maddeler ise ileum’da emilirler.
Safra tuzları ve B 12 vitamini ileumun son kısmında absorbe edilirler. Nişasta ince barsaklarda Pankrea’sın alfa amilazı tarafından sindirilirse de nişasta türevlerinin daha ileri sindirimini sağlayan Oligosakkaridaz ileum mukoza hücrelerinin mikrovilisi’ nde bulunur.
Normal bir insanda karışık bir besin alınmasından sonra karbonhidratların hepsi, yağların % 95 ve proteinlerin % 90 kadarı, ince barsakları geçerken emilirler.
Kolonlarda
